???????
?????? Dental Market
?????? Dental Labor
???????
??????? ????????
???????? 2012
?????/????????
??????

???????
??????

?????????? ?????????? ? ????????????????? ????????

В том или ином виде герметики существуют уже около 40 лет. Человечество стало искать способы предотвращения окклюзионного кариеса за сто лет до того, как получило развитие производство стоматологических герметиков.

Применение герметиков в стоматологической практике
Кононов С.В., врач-стоматолог

В том или ином виде герметики существуют уже около 40 лет. Человечество стало искать способы предотвращения окклюзионного кариеса за сто лет до того, как получило развитие производство стоматологических герметиков. Метод Блэка (назовем его «больше – лучше») подразумевал удаление здоровых участков дентина и эмали, граничащих с пораженными кариесом тканями зуба. Согласно методу профилактической одонтомии, разработанному Хайеттом, следовало углубить и расширить фиссуры, а затем запломбировать их амальгамой. Бодекер же рекомендовал пломбировать фиссуры цементом.

Все эти идеи были хороши, но они не прижились. Всерьез о герметиках заговорили лишь в 1965 г., благодаря научному исследованию д-а Бунакура, посвященному адгезивным смолам. А в 1967 г. Симонсен и Столлард впервые применили герметик на практике.


Общие положения

Согласно исследованию «CDC Oral Health 2000 Facts and Figures», кариес по-прежнему остается одним из наиболее распространенных детских заболеваний. К 17 годам 78% детей хоть раз, но побывали на лечении у стоматолога, причем, 7% из них лишились, по крайней мере, одного коренного зуба.

Окклюзионная поверхность составляет 12,5% всех зубных поверхностей, но на ее долю приходится более 50% всех кариозных заболеваний. У детей в 88% случаев преобладает фиссурный кариес. На фиссурах фторид не так эффективен, как на гладких поверхностях. С этой точки зрения, моляры по-прежнему наиболее уязвимы. Следовательно, очень важной задачей является предотвращение кариеса. Дентальный герметик – это ключ к безопасному и эффективному предупреждению кариеса.

Герметики занимают важное место среди профилактических мер против кариеса. Согласно одной из признанных ныне концепций «при профилактике фиссурного кариеса герметик эффективен практически на 100%, в случае, если сохранена его целостность». При правильном нанесении герметик может служить до 15 лет. Чтобы герметик исправно выполнял свои функции, время от времени его следует обновлять. Примерно 2-4% герметиков нуждаются в обновлении на протяжении жизни зуба. Как правило, такая необходимость возникает в течение первого года.

Чаще всего обновления требуют герметики, нанесенные на щечные и язычные поверхности. В подобных случаях в связи с усиленной ретенцией может возникать необходимость в наполненных препаратах или дополнительном препарировании. Подсчитано, что в течение первого года стираются 10% герметиков, нанесенных на окклюзионные поверхности, и 30% герметиков, нанесенных на щечные и язычные поверхности.

Тем не менее, можно утверждать, что на данный момент герметики недооценены и используются недостаточно широко. Причин для этого несколько. Хотя многочисленные исследования, говорят о бесспорной эффективности герметиков, многие пациенты готовы оплачивать такие процедуры как реставрация композитными материалами, но не могут преодолеть психологический барьер применения герметиков. И это при том, что стоимость нанесения герметика составляет приблизительно одну треть стоимости процедуры установки пломбы. Комментарии, как говорится, излишни...

Стоматологи пользуются герметиками уже около 40 лет, и проведенные за этот период исследования говорят о об их отличных терапевтических качествах. В 1967 году, когда герметик только вводили в использование, он представлял собой пастообразную смесь пудры и жидкого силиката. Ни о каком протравливании зубной поверхности тогда и речи не было. Сам препарат не мог равняться с нынешними герметиками по прочности и срокам службы. И, тем не менее, он положил начало важнейшему направлению в стоматологии, которое называется защитой поверхности. Исследования показали, что при запечатывании подверженных кариесу поверхностей, таких как окклюзионная поверхность, и ограждении доступа к ним кислот и бактерий, количество кариозных поражений значительно сокращается.
До недавнего времени существовало лишь две основные категории герметиков: наполненные и ненаполненные смолы. Тот, кто имел дело с этими препаратами, прекрасно знает о неудобствах, связанных с их аппликацией: это обязательное протравливание кислотой и высушивание поверхности, а также неопределенная визуализация зон аппликации.
Несколько лет назад были выпущены препараты, способные изменять цвет, что облегчает нанесение и тестирование материала на наличие ретенции при последующих визитах. Один из них (Helioseal Clear Chroma от Ivoclar Vivadent) представляет собой прозрачную ненаполненную смолу, которая под воздействием света окрашивается в бледно-зеленый цвет, позволяя оценить качество нанесенного покрытия. По завершении отверждения препарат бледнеет и постепенно становится прозрачным. При проверке герметика на наличие ретенции во время повторного визита материал вновь подвергается световому воздействию и вновь окрашивается в зеленый цвет, становясь видимым как врачу, так и пациенту.

Раньше редкое использование герметиков можно было списать на неосведомленность врачей. Теперь, учитывая значительный объем доступной информации, приходится делать вывод, что дело, скорее всего, в неосведомленности пациентов. Следовательно, необходимо объяснять пациентам насколько эффективен защитный герметик по сравнению с пломбой, которую, скорее всего, придется неоднократно менять на протяжении жизни зуба.

Задачей стоматолога является необходимость заполнить этот пробел в знаниях пациента, проакцентировав внимание на том, какие суммы можно сэкономить, заранее позаботившись о здоровье зубов, а также на плюсах нехирургического вмешательства.

Для решения данной задачи необходимо сконцентрировать внимание пациентов на профилактических свойствах герметика. Каждый из них должен иметь четкое представление о процедуре нанесения герметика и о преимуществах его применения. Желательно, чтобы в кабинете наличествовали соответствующие издания с подробным описанием процедуры нанесения герметика и логическим обоснованием его применения. Ассистенты могут использовать в качестве демонстрационной модели прошедший стерилизацию удаленный зуб с нанесенным на него герметиком. Учитывая простоту нанесения герметика, процесс можно демонстрировать как взрослым, так и детям. При наличии технических возможностей было бы полезным проведение демонстраций в холле ожидания.

Фактически, целью всех этих мероприятий является решение не лечебной, а сугубо психологической задачи: необходимо преодолеть страх пациента перед неизвестной ему стоматологической процедурой, производимой без анестезии.

Чем больше информации получит пациент о самом понятии профилактических мер, тем вероятнее он решится на предлагаемую процедуру.

Факторы риска возникновения кариеса могут быть самыми разными и лишь при индивидуальном подходе возможно определить вероятность его возникновения. Следует также помнить, что кариес представляет собой циклический процесс, включающий минерализацию и деминерализацию поверхности зуба. Слюна, антибактериальные препараты, кальцийсодержащие пищевые добавки и фторид способствуют минерализации, тогда как бактерии и сахар способствуют деминерализации зубной поверхности. Для предотвращения необратимого процесса деминерализации необходима ранняя диагностика.

Если зубы здоровы, на них можно нанести герметик или просто ограничиться проведением осмотра. У каждого стоматолога, безусловно, свой подход к данному вопросу, но имеются вполне проработанные методики, согласно которым необходимо нанести герметик на все предрасположенные к кариесу зубы как можно быстрее после прорезывания, в первую очередь это касается моляров.

При этом наносимые герметики должны полностью покрывать всю окклюзионную поверхность. При наличии четкой морфологии зубов с глубокими фиссурами, запечатывание является крайне желательным. Зубы с ровной поверхностью не так нуждаются в нанесении герметика, как зубы с рельефной поверхностью. Перед нанесением герметика необходимо сделать рентгеновский снимок, чтобы исключить возможность интерпроксимального кариеса. Исследования показали, что использование герметика на начальных стадиях развития кариеса, как правило, останавливает его развитие. Открытый окклюзионный кариес нельзя запечатывать, также как и молочные зубы, которые находятся на грани выпадения.

Бывают случаи, когда применение герметика противопоказано. Это, помимо поведения пациента, препятствующего правильному нанесению герметика, невозможность изолировать обрабатываемую поверхность и высушить ее; не полностью прорезавшиеся зубы; наличие кариеса, а также аллергия на метакрилат.

Классификация герметиков

Смоляные герметики, произведенные, как правило, на основе BIS-GMA, образуют механическое соединение с эмалью. Происходит это следующим образом: поверхность зуба протравливают кислотой (как правило, это 30-37-процентный гель или раствор фосфорной кислоты). В результате в эмали образуются поры, которые увеличивают площадь поверхности зуба и впоследствии заполняются смолой. Эти заполненные смолой поры и способствуют механическому соединению смолы с зубом. Герметики, произведенные на основе стеклоиономера, образуют химическое соединение с зубными тканями.

Второй препарат от 3M ESPE называется Clinpro Sealant. Это опаковая ненаполненная смола, которая при светоотверждении окрашивается в розовый цвет и вновь становится опаковой по завершении процесса. Этот материал удобен тем, что он четко виден при аппликации. Врач сразу заметит, если покрытие окажется чересчур обильным, что может приводить к снижению качества запечатывания.
Используете ли Вы текучий композит или наполненную или ненаполненную смолы, Вы обязательно столкнетесь с проблемой наличия влаги. Основная причина отсутствия ретенции заключается в попадании на поверхность влаги при запечатывании. В случае, если нанесение герметика производит врач, рядом с ним, как правило, находится ассистент, который отвечает за изоляцию поверхности и ее высушивание. Если же герметик наносится ассистентом, он, скорее всего, работает в одиночку, и ему нелегко произвести после травления качественное высушивание.
В свете сказанного выше, имеет сысл обратить внимание на Embrace Wet Bond от Pulpdent – препарат, не боящийся влаги. Его можно наносить на влажную зубную поверхность, что снимает остроту проблем изоляции и высушивания поверхности в процессе аппликации.
Следует также упомянуть о Triage от Fuji. Этот герметик представляет собой стеклоиономер. После нанесения на зубную поверхность он начинает выделять фторид. Triage может быть нанесен на влажную поверхность, а также идеально подходит для запечатывания не до конца прорезавшихся зубов. Поскольку зубная эмаль минерализуется лишь при полном прорезывании зуба, Triage воздействует на гипоминерализованную эмаль, способствуя профилактике кариеса на ранних стадиях развития зуба.
На этом список имеющихся в распоряжении стоматологов герметиков далеко не исчерпывается. Соответственно, существует возможность выбрать препарат, максимально подходящий к привычкам и технике работы каждого специалиста, ведь в их распоряжении – лучшие средства современной стоматологии для достижения наилучшего результата.

Герметики могут быть как химической полимеризации, так и светополимеризуемые. Химический, или самоотверждаемый герметик состоит из двух компонентов – катализатора и основы, которые смешивают, чтобы инициировать химическую реакцию. Время отверждения таких герметиков, как правило, равно 60–90 секундам.

Световая полимеризация производится либо с помощью видимого света высокой интенсивности, либо с помощью лазера. Раньше с этой целью использовался ультрафиолетовый свет. Подобные герметики более удобны в применении, поскольку врач располагает большим временем для их нанесения. Герметик наносится на поверхность дентина, подвергается световому воздействию и отверждается, как правило, в течение 20 секунд.

Герметики можно разделить на ненаполненные и наполненные. Ненаполненные герметики производятся только на основе BIS-GMA. Они обладают высокой текучестью, но плохо фиксируются на вертикальных и щечных поверхностях. Наполненные герметики содержат от 40 до 60 процентов стекла и кристаллов кварца. Чем выше процентное содержание наполнителя, тем устойчивее к стиранию герметик. Наполненные герметики, как правило, являются светоотверждаемыми и могут быть как опаковыми, так и цветными. Некоторые герметики становятся прозрачными после нанесения. Другие окрашиваются при засвечивании (при повторном посещении), демонстрируя целостность покрытия.

Некоторые герметики включают фторсодержащие компоненты – фторидную соль или фторсиликатное стекло. Фторид способствует реминерализации. Герметики, содержащие стеклоиономер, образуют химическое соединение с зубными тканями и обладают способностью к выделению фторида.

Техника нанесения

Успех герметизации зависит от техники нанесения. Зубная поверхность должна быть, в первую очередь, сухой. Наличие влаги делает бесполезной всю процедуру. Образовавшиеся в смоле пузырьки ослабят герметичное покрытие, фиссуры будут неплотно закрыты, что лишит смысла саму процедуру и может привести к возникновению кариеса.

Перед нанесением герметика следует, в первую очередь, определить необходимость его аппликации на данной зубной поверхности. Существует несколько методов выявления кариеса. Чаще всего используется стандартная визуальная методика с применением зонда тактильного исследования, изучением рентгеновских снимков. Также существуют красители для обнаружения кариеса, но по своей эффективности они не могут соперничать с зондом и тактильным исследованием. Некоторые красители могут оставлять на эмали стойкие к выведению пятна.

Эндогерметики
В настоящее время интерес стоматологов к группе эдогерметиков на основе эпоксидных смол значительно возрос. Это связано с теорией, согласно которой внутриканальные герметики должны быть инертными и не оказывать никакого медикаментозного воздействия на ткани, а ликвидация патологических процессов произойдет за счет защитных сил и функций организма.
Важнейшим вопросом практической эндодонтии является правильный выбор материала для пломбирования корневого канала. Общепризнанно, что материалы для пломбирования корневых каналов должны отвечать следующим требованиям:
• не вызывать раздражения тканей периодонта;
• обладать антисептическими и противовоспалительными свойствами, усиливать остеоинтегрирующую функцию;
• легко вводиться в корневой канал;
• медленно отверждаться;
• иметь минимальную степень усадки;
• быть рентгеноконтрастными;
• не рассасываться в канале зуба и рассасываться в случае выведения за верхушку;
• при необходимости легко извлекаться из канала.
К сожалению, пока не существует идеального материала, который бы соответствовал всем этим критериям. В настоящее время в большинстве случаев используются гуттаперчевые штифты. Наиболее применимыми являются методики центрального штифта, латеральной и вертикальной конденсации.
Однако, сама гуттаперча не обладает той текучестью и адгезивностью, которая позволила бы ей гарантированно запечатать корневой канал. Для этой цели применяются специальные пастообразные материалы называемые заполнителями или силерами (от английского seal – запечатывать).
Силеры – это материалы, применяемые в небольшом количестве для герметизации неровностей системы корневого канала. Характерные требования, предъявляемые к силерам, такие же, как и к материалам для пломбирования каналов. Однако, силеры нельзя рассматривать как цементы для корневых каналов зубов. Они могут применяться только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, заполняя свободное пространство не занятое гуттаперчей.
После отверждения силера штифты оказываются прочно зафиксированными в зубе, однако, при необходимости содержимое канала может быть эвакуировано.

Сейчас появились технологии, способствующие выявлению деминерализации и кариеса на ранних стадиях. Так, лазерная волна длиной 655 нм позволяет обнаружить порфирин, имеющийся в кариозной ткани. DIAGNODent – лазер, чей луч, будучи направленным на окклюзионную поверхность, помогает определить наличие деминерализации. Фиброоптические приборы просвечивания с цифровым изображением (DIFOTI) используют для этих целей интенсивный световой поток. Такие приборы способствуют выявлению как окклюзионной, так и интерпроксимальной минерализаций.

В зависимости от глубины фиссур и наличия или отсутствия кариеса эмалевого слоя, могут иметь место различные предварительные процедуры. Прежде чем нанести герметик врач может произвести пескоструйную обработку или микропрепарирование, чтобы раскрыть фиссуры и удалить кариес эмалевого слоя. В таких случаях препарирование может быть произведено как на высоких, так и на низких оборотах.

Чтобы обеспечить плотность герметичного запечатывания необходимо изолировать влагу от обрабатываемой поверхности. Чаще всего для этой цели используют раббердам, ватные тампоны и впитывающие прокладки. Однако недавно на рынке появилось приспособление под названием Isolite, которое позволяет изолировать две четверти ротовой полости, отводить язык, выводить жидкость; предупреждать неожиданное закрытие рта пациентом; освещать всю ротовую полость, давая возможность врачу четко увидеть обрабатываемую зубною поверхность, высушить ее и нанести герметик.

Существует множество различных средств очистки зубной поверхности. В случае использования пескоструйной обработки необходимо произвести двойное травление, или кондиционирование, чтобы нейтрализовать гидрокарбонат натрия. Использование профессиональной пасты с фтором никак не скажется на связывании герметика с зубной поверхностью, поэтому герметизацию и профилактические работы можно производить за один визит.

Некоторые специалисты предлагают предварять герметизацию нанесением бондингового слоя, но это усложняет процесс. После очистки, травления и смывания наносятся два слоя адгезивного препарата третьего или четвертого поколения с небольшим временным промежутком для отверждения. Затем наносится герметик. Мономер, присутствующий в адгезивных препаратах, глубже проникает в глубь эмали, что повышает качество ретенции.

После того, как слой герметика нанесен, необходимо оценить его целостность и однородность. Следует также удалить ингибированный слой неполимеризовавшейся смолы, после чего желательно прозондировать места контакта герметика с тканями зуба. Нужно удостовериться в отсутствии пузырьков и окклюзионных интерференций. Рекомендуется убедиться в наличии открытых контактов, используя для этого зубную нить, особенно при аппликации прозрачного герметика. Необходимо также проводить регулярные осмотры герметичного слоя при последующих посещениях.

Хотя фторидный лак способствует десенситизации и является альтернативным источником фторида, тем не менее, его использование в качестве дентального герметика вряд ли может приводить к успеху. Лак пристает к фиссурам и начинает выделять фторид лишь по истечении времени. Лаковое покрытие нужно наносить в два слоя, не говоря о том, что его действие в области фиссур менее эффективно по сравнению с действием герметика.

В последнее время в качестве герметика стали использовать стеклоиономерные цементы. Возможность аппликации стеклоиономера на влажную поверхность делает его незаменимым при герметизации вновь прорезавшихся зубов. Исследования показали, что, даже если стеклоиономер запечатывает не всю обработанную поверхность, тем не менее, попавший в фиссуры препарат выделяет фторид, способствующий профилактике кариеса. Стеклоиономер образует химическое соединение с эмалью и дентином и является кариостатическим материалом.

Заключение

Из внушительного списка предлагаемых профилактических средств герметики занимают одни из первых мест. При правильном нанесении герметик прослужит долго и защитит окклюзионную поверхность от кариеса. Процедура герметизации производится без анестезии, она эстетична и не утомительна – нужно лишь не забыть рассказать об этой экономичной профилактической процедуре пациентам.

Здоровые зубы должны быть покрыты герметиком на протяжении всей жизни. Наряду с соблюдением правил гигиены, обработкой фторидом и герметизацией, существует множество средств, помогающих пациенту сохранить зубы здоровыми. Поставив герметизацию во главу применяемых профилактических мер, можно значительно приблизить будущее профилактической стоматологи...

При подготовке обзора использованы материалы журналов Dental Materials & Equipment и Dental Products, информационные материалы Канадской Стоматологической Ассоциации (CDA) и фирмы “Омега-Дент” (Россия)


Дата публикации: 24/05/2005
Прочитано: 5786 раз
Дополнительно на данную тему:
??? ??????? ???????? ???????????
???????? ??? ??????????????: ????? ??? ??????
?????????? ?????????? ??????????? ????????, ????????????? ?????? ???????
????????????? ??????? ?? ???????? ??? ???????????? ?????? ????????????
???? ?????????? ????????????????? ??????? ??™ ESPE™ Ketac™ Molar ??? ?????????? ????????????? ???????????? ????? ? ?????????? ? ?????? ??????? ?????????????? ????? ? ???????
??????????????? ??????????? ????? ????? Fissurotomy® ???????? SS White
???????????? ???????????? ??????????? ? ?????????????? ??????????????? ????????? GC Gradia Direct
?????????? ???????????????? ?????? ???? ??????? – Adper Prompt L-Pop
?????????????? ??? ????????? 12 ? ?????????????? ???????????? ??????????? ??????? ???
??????????? ?????????? ?????? ????????????? ??????????????? ????????? ELS ??? ?????? ? ???????? ??????????? ? ??? ????????? ?????????? ?????


<<Подписаться на журнал>>]